(16 августа 2013)

Термин аутизм используется на протяжении более полувека и для многих он означает своего рода пожизненный приговор. Считается, что большая часть с таким диагнозом обречена на постоянный дефицит общения, взаимоотношений и игр. Лишь малая часть аутичных детей, которая равна примерно 5%, может достичь независимости в своих действиях по достижении взрослого возраста, но и этот процент имеет несколько человек, которые сохраняют какие-либо признаки аутизма. Согласно наблюдениям, людям с аутизмом необходимо продолжительное лечение и поддержка в течение всей жизни. На сегодняшний день основным положением является следующее – аутизм это «тяжелая форма пожизненной недееспособности». Считается, что ее можно излечить при помощи множества терапий, лечений, технологий, способных помочь и даже вылечить полностью.

До недавнего времени новые методики лечения еще не представили какое-либо солидное реалистичное основание считать аутизм не постоянной недееспособностью. Теперь же несколько работ предоставили реальное подтверждение того, что такой подход к лечению как раннее интенсивное обучение, которое использует методы прикладного анализа поведения способно дать реальный результат для аутичных детей: многие могут успешно влиться в обычную школу, некоторые могут совершенно нормально функционировать. Существует много научных подтверждений эффективности методов прикладного анализа или вмешательства в поведение, лечение поведения может произвести общее и длительное улучшение различных важных навыков для людей с аутизмом, не зависимо от возраста. На данный момент не существует сравнимых с описанными доказательств эффективности любого другого лечения.

Семьям, в которых живут маленькие дети с аутизмом, часто говорят о том, что все лечения эффективны одинаково, это неверно. Семьи, которые нашли подход с научно-обоснованным эффектом, нуждаются в едином описании исследования раннего вмешательства в поведение аутичных детей.

Вмешательство в поведениеВмешательство выбора и анализ поведения.

При прикладном анализе поведения используются методы, которые основаны на научных принципах поведения, с целью создать социально-необходимые навыки и снизить вызывающие проблемы навыки. С такой точки зрения аутизм представляется как синдром поведенческих избытков и дефицитов, имеющих неврологическую базу, которые, тем не менее, способны меняться при воздействии специальных, конструктивных, тщательно спланированных взаимодействий с окружающими. Как показали исследования, дети с аутизмом в типичной обстановке учиться не готовы, но многие из них способны усвоить соответствующие инструкции.

При аутизме аналитическое лечение поведения основано на систематическом обучении небольшими циклами, которые измеряются. Каждый не проявляемый ребенком навык разбивается на маленькие этапы, начиная от простых реакций (к примеру, смотреть на других) и заканчивая более сложными действиями (к примеру, спонтанное общение). Каждому этапу детей обучают при помощи специальной реплики (намека) или же инструкции (команды). Порой для того, чтобы ребенок начал, используют подсказку, например, жест или движение, причем использовать их нужно неброско и нечасто, иначе ребенок может стать зависимым от них.

О том, что навык закрепился, будет свидетельствовать следующее: если постоянно за правильно выполненной командой следуют одинаковые действия. Основной целью при этом будет получить удовольствие от занятий. Другой целью станет развитие способности различать разные раздражители (стимулы): цвета, буквы, цифры, формы, свое имя среди других слов, правильное поведение и неподобающее. При возникновении несоответствующих реакций – вспышек гнева, нанесения себе повреждений, стереотипии – они требуют систематического анализа, по результатам которого определяют, что выступает в качестве усилителей таких реакций. Нужно стремиться приобщить ребенка к правильным реакциям, не совместимым с неподобающими.

Обучение навыкамОбучение навыкам.

Пытаться научить нужно неоднократно, сначала в быстрой последовательности, до тех пор, пока ребенок не будет реагировать без подсказок взрослого. Все действия нужно записывать и оценивать согласно объективным критериям и позициям. Данные заносить в таблицу, которая будет иллюстрировать достижения ребенка и позволит регулировать обучение, в случае если желаемый результат не был достигнут. Обучение является высоко индивидуализированным, время и этапы нужно определять отдельно для каждого ребенка и для каждого навыка.

Для достижения наилучшего результата следует отрабатывать и закреплять самые необходимые навыки в различных незапланированных ситуациях. Можно учить отдельным навыкам некоторых детей в незапланированной обстановке изначально, но тщательно продумывать такого рода тренировки, они должны быть частыми и последовательными. Идеально постепенно переходить от индивидуальных занятий сначала к малым группам, а затем к побольше. Простые ответы соединяются в сложные. При этом основное внимание нужно уделить тому, как научить ребенка самому учиться у окружающих, как действовать в окружении и выполнять положительные для себя и других действия.

Как и любое лечение, применение методов прикладного анализа поведения может применяться неверно, поэтому родителям следует пройти специальную подготовку, изучить компетентное руководство аналитического поведения. Иногда родители без опыта могут лишь увеличить проблемы, когда, например, позволят ребенку не выполнять требования, после которых происходит самоповреждение, вероятность таких случаев может увеличиться.

Иногда обратный эффект могут произвести процедуры, которые призваны сократить неподобающие реакции. Ключевым условием достижения всех целей продолжительного лечения является постоянство. Человек, который ухаживает за ребенком, должен знать о событиях, которые потенциально могут привести к неподобающему поведению, быть последовательным, давать ясные и четкие команды. Если процедуры, направленные на изменение поведения проводятся непостоянно и непоследовательно, не в привычное время, не с привычными людьми, не в привычной для него обстановке, то любые успехи ребенка могут пропасть даром.

Интенсивное обучениеПроект университета Лос-Анджелеса. Домашнее вмешательство.

Проект выполнялся студентами университета, в экспериментальную группу вошли 19 детей с аутизмом. Они получали индивидуальное обучение, длительность занятий в неделю – 40 часов. Еще одна группа проходила обучение меньше 10 часов в неделю, третья группа обучалась не по проекту университета. Курс для всех групп длился 2 года.

Первая группа обучалась дома, в обществе и в школе. Направленность обучения – внимание, имитация, расширение словаря, социальное общение, самообслуживание и самостоятельные игры в соответствии с возрастом, снижение вспышек гнева, ритуального и стереотипного поведения, агрессивности. Спустя два года было решено следующее: дети способные учиться при обычных условиях будут получать занятия по 10 и меньше часов в неделю в период посещения детского сада и минимум консультаций различных специалистов в период первого класса. Дети еще не способные приспособиться к групповым занятиям получали 40-часовую терапию все время до 6 лет. Вторая группа детей помимо 10-часовых занятий подвергалась и другим методам вмешательства. Третья группа не подвергалась интенсивному лечению поведения, хоть и имела дополнительные приемы.

Повторное тестирование всех детей провели в возрасте 6-7 лет, при этом экзаменаторы не знали, к какой из групп принадлежат дети. Результаты теста показали огромные различия между первой группой и остальными. 47% детей из первой группы успешно закончили первый класс, получили оценку интеллекта «средний» и даже «выше среднего». 42% детей из первой группы также успешно закончили обучение в первом классе для учеников с задержкой речи, неспособных учиться. Ими были достигнуты значительные успехи в сфере общения и адаптации, но еще недостаточные для привлечения в обычный учебный процесс. Оставшиеся два ребенка из этой группы поместили в класс для детей с отставанием, их уровень интеллекта был оценен низко. Что касается двух оставшихся групп, только один ребенок смог закончить первый класс и получить средний уровень IQ. Остальные дети обучались в классах для аутистов и классах для неспособных к учебе детей. Их уровень IQ не изменился.

Исследование ЛоваасаИсследование Ловааса.

Девятерых детей из первой группы включили в программу долгосрочного исследования, следующее тестирование провели в 13-летнем возрасте. 8 детей и до этого времени справлялись со школьной программой, одного перевели в спецкласс. Но того ребенка, который раньше не мог справиться со школьной программой, к 13 годам зачислили в общеобразовательную школу. В целом, экзаменаторы не смогли по тестам отличить детей из группы интенсивной терапии от их сверстников в учебном, познавательном, социальном уровнях и умении адаптации.

Исследование Ловааса совместно с коллегами открыло несколько возможностей.

  • Во-первых, согласно нему интенсивное обучение, требующее активного контакта с окружением и предоставляющее детям с аутизмом постоянные дифференцированные последствия, приводит к нормальному функционированию для множества детей.
  • Во-вторых, как показала практика, данный подход позволяет достичь результатов, намного лучших, нежели таковые после других методик.
  • В-третьих, чтобы достичь оптимального результата, детям необходимо проходить курс интенсивного вмешательства в течение длительного периода, еженедельно затрачивая много часов. Естественного поведения удалось достигнуть только тем, кто занимался интенсивной терапией по 40 часов в неделю и по 50 недель в год на протяжении минимум двух лет. Те дети, которые получали 10 часов в неделю, не показали улучшений за исключением одного.

Исследование Ловааса, как и многие работы, не отвечает на все вопросы раннего лечения аутизма, некоторые вопросы только предстоит изучить. Например, каким детям интенсивный курс подойдет в большей степени; есть ли характеристики, которые можно учесть еще до начала курса или на его начальной стадии, чтобы определить возможную успешность ребенка? Так, результаты другого исследования показали, что к пятилетнему возрасту развитие нужного словарного запаса ассоциируется с самыми положительными результатами в будущем. Кроме того, несмотря на ограниченность показателя, уровень интеллекта является относительно хорошим предсказателем дальнейшей адаптации и в учебе, и в жизни. Так, перед началом лечения многие из 47% первой группы совсем не владели речью, но через три месяца интенсивного курса научились ее имитировать.

Еще один вопрос касается природы вмешательства. В исследовании Ловааса терапевтами выступали разные люди, большинство из которых это родители и студенты. Возможно, умения и манеры, которые они применяли при лечении детей, отразились на разнообразности реакции детей. Нет конкретных данных о том, насколько последовательно и хорошо действовали терапевты на протяжении курса.